子宮頚がん検診

治療方法を決めるにあたり
膵臓がんの治療は、医師の協力の下で治療方針、治療期間、メリット・デメリットなどの説明を十分にうけ、患者さんが自分の価値観などを考慮し 患者さんが最終的な治療方法を最終的に決定する時代になりつつあります。
また医療の進歩とともに治療方法も多様化してきており、 医師によって治療方法が異なることは珍しくなく、主治医以外の医師の意見を聞くセカンド・オピニオンを求めることが必要な時代になってきました。
難治癌である膵臓がんの場合には医師によって考え方や治療方針が異なることが多くなりますので複数の医師の意見を聞くことはとても大切なことといえます。
【膵臓がん（すい臓癌）の治療−外科手術（膵頭十二指腸切除）】
膵臓の頭部（膵頭部）にがんがある場合に行われる手術です。膵頭部に加えて十二指腸全てと胃や小腸の一部、胆嚢、胆管なども一緒に切除します。十分な膵臓が残りますので、消化液（膵液） とインスリンの産生は維持されます。
【膵臓がん（すい臓癌）の治療−外科手術（膵体尾部切除）】
膵臓の体部（膵体部）や尾部（膵尾部）にがんがある場合に行われる手術です。膵頭部側を残してがんができている膵臓と脾臓を切除します。
【膵臓がん（すい臓癌）の治療−外科手術（膵臓全摘出）】
●完全寛解
しかし完全寛解とは完全に治った状態(根治)とは異なる。完全寛解状態でも体内にはかなりの数の白血病細胞が残っているため、ここで治療をやめると確実に再発する。そのため再発率を減少させるために寛解後療法という治療が行われている。通常、さらに数コースの化学療法を追加する。
●化学療法の副作用化学療法の副作用として抗癌剤共通の副作用である嘔気、脱毛、骨髄抑制はさけられない。骨髄抑制とは、抗癌剤が正常な造血細胞にも障害を与えるために、正常な白血球、赤血球、血小板がさらに減少することをいう。白血球減少中(特に白血球の中の1種類である好中球が減少しているとき)には免疫力が低下するため、細菌や真菌(カビ)あるいはウィルスによる感染に弱くなり、時に致命的な感染症を起こすことがある。赤血球が減少すると酸素を運ぶ力が低下するため、動悸、息切れ、倦怠感などが生じる。血小板が低下すると、出血を起こしやすくなる。とくに頭蓋内、胃腸、肺の出血は命に関わることがある。予防対策として、まず胃腸の中の細菌や真菌も免疫力低下中には害になることがあるので胃腸の中の菌を取り除くための抗生物質を内服する。さらに、好中球が少なくなったときには食事もすべて加熱されたものにして、吸入する菌を少なくするためフィルターの入った送風機を用いる。それでも熱がでた場合には抗生剤を点滴することで治療する。赤血球や血小板の減少に対しては輸血で対応する。
また、抗癌剤自体の胃腸障害やストレスによって胃潰瘍や十二指腸潰瘍を生じやすい状態になるため、胃酸を押さえる薬剤や胃粘膜を保護する薬剤を内服する。また、化学療法によって白血病細胞が急速に壊れるために、細胞からもれでてくる有害物質が大量に体内を循環するため、血液の凝固に異常を来したり、血液が酸性になったり、尿酸が析出して腎臓の障害を起こすことがあるため、それぞれ予防薬が必要である。
以上の副作用の他に抗癌剤それぞれに独特の副作用がある。急性骨髄性白血病の治療においては以下の2つの薬剤がよく用いられる。
●急性骨髄性白血病の寛解後療法について
急性骨髄性白血病において完全寛解になった後にどのような治療を行うのが一番良いかは現時点でははっきりしていない。通常の化学療法を繰り返す方法と以下に示す造血幹細胞移植を併用する方法がある。
造血幹細胞移植
通常の化学療法では十分な効果が得られない場合、大量の抗癌剤を投与し、その副作用である壊滅的な骨髄抑制を造血幹細胞を移植することによってサポートするのが造血幹細胞移植である。大量抗癌剤の副作用、免疫力低下による様々な感染症、他人からの移植では生着した骨髄が患者本人の体を他人と見なすことで攻撃するGVHDなど、多くの合併症があり、その合併症による死亡も自家移植で10%程度、同種移植では10〜30%生じる。造血幹細胞は通常は骨髄の中にあるが、化学療法を行った後の骨髄回復期や造血因子(白血球を増やす薬など)を投与した後には末梢血中にも増えてくることが知られている(末梢血幹細胞)。自分自身の造血幹細胞をあらかじめ採取・凍結保存しておいて用いる場合を自家移植、他人から移植する場合を同種移植と呼ぶ。年齢の上限は目安として、自家移植は65歳程度まで、同種移植は50〜55歳程度まで可能である。
化学療法と骨髄移植の比較
完全寛解になった急性骨髄性白血病の人を全くランダムに移植を行う人、通常の化学療法だけを行う人に分けて治療成績を比較した臨床研究が海外で行われている。それによると、移植を行っても行わなくても生存率に大きな差はないのが現状である。移植を行うことによって再発率は低下するものの移植自体の合併症でなくなる場合もある。また、化学療法だけを行って再発した場合も、その時点で移植をすることである程度の人は救われるため、現時点では全員に移植をすることは勧められない。化学療法だけでは再発の可能性が高いと考えられる人だけに移植を行うのがよいと思われる。
臨床検査所見と診断
貧血と血小板減少はかなりよくみられる（75〜90％）。白血球数は減少することもあれば，正常あるいは増加していることもある。白血球数が著しく減少していなければ，通常血液塗抹標本で芽球が見つかる。通常は血液塗抹標本から診断できるが，常に骨髄検査を行うべきである。ときどき骨髄穿刺による検体が低形成であることもあり，針生検が必要とされる。重症の汎血球減少症の鑑別診断においては，再生不良性貧血，感染性単核球増加症，ビタミンB12欠乏，葉酸欠乏を考慮に入れ


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なくてはならない。
ALLの芽球は組織化学検査，および細胞遺伝学，免疫表現型，分子生物学などの検査によってAMLの芽球と識別すべきである。通常の染色による塗抹標本に加えて，ターミナルトランスフェラーゼ，ミエロペルオキシダーゼ染色，ズダン・ブラックB


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染色，特異的および非特異的エステラーゼ組織化学染色がしばしば有用である。
予後と治療


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ALLとAML両疾患の，特に若年の患者における現実的な目標は治癒である。核型による下位分類は予後を明確にするのに有用である（表138-4参照）。
最初の目標は完全寛解で，異常臨床所見の解消，正常血球数回復，骨髄造血正常，骨髄中芽球5％未満，白血病性クローンの消失である。特異的治療法の継続的改善がなされている（後述「急性リンパ芽球性白血病」と「急性骨髄性白血病」参


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照）。治療計画と臨床状況は複雑に関連しているので，経験のある治療チームが要求される。可能なときはいつでも，特に危険な段階（例，寛解導入）の間は専門の医療センターで患者を治療すべきである。
支持療法：支持療法は，特にAMLの患者に重要であるが，一流の血液バンク，薬剤部，検査室と看護サービスを必要とする。通常血小板減少の結果である出血は，一般的に血小板投与に反応する。貧血（86％未満）は濃厚赤血球輸血で治療する


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が，大量出血による貧血の場合は，全血容量を回復させるために全血輸血が必要である。
好中球の減少した免疫抑制患者では，感染は重症となる。臨床的に感染の証拠がないときでも，細菌性敗血症が起こる可能性があるので，好中球数500/μL未満の患者では，グラム陽性微生物に対する適用を含む広域殺菌性抗生物質療法


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（例，セフタジジム，プリマキシン）を始めるべきである。同様に，好中球減少患者の発熱には，適当な検査と培養を行った後すぐに抗生物質併用療法をするべきである。真菌感染の頻度は増加しており，診断は難しい。抗真菌薬による経験的治療は，抗生物質療法が48〜72時間で効果がみられなかった場合に適応がある。不応性肺炎の患者ではニューモシスチス-カリニやウイルス感染の可能性を疑い，気管支鏡検査や気管支肺胞洗浄によって確認し，適切に治療すべきである。しばし


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ば顆粒球輸血と併用する，トリメトプリム-スルファメトキサゾール（TMP-SMX），アムホテリシン，アシクロビルによる経験的治療がしばしば必要である。顆粒球輸血はグラム陰性敗血症のある好中球減少症の患者に有用だが，予防投与としての効果は立証されていない。薬物誘発性の免疫抑制状態にある患者で日和見感染のリスクを有する場合は，ニューモシスチス-カリニ肺炎を予防するためにTMP-SMXを投与すべきである。


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白血病細胞が急速に破壊される初期治療期の患者における高尿酸血症，高リン酸血症，高カリウム血症は，補液や尿のアルカリ化や電解質モニタリングによく注意することによって予防できる。高尿酸血症は，キサンチンから尿酸への転換を抑制するためにアロプリノール（キサンチン酸化酵素阻害剤）を化学療法開始前に与えることにより，最小限に抑えられる。ALLやAMLの治療の基本的原則は同様だが，薬物投与方法は異なる。